人在四合院：从国医圣手开始 急诊——肿瘤切除

因为肿瘤在原发病灶处的生长导致该部位解剖结构和组织形态发生变化，由此而引起相应的功能改变。肿瘤在所占据的组织中形成肿块，其大小、外形、界限、硬度、表面情况、与邻近组织关系等可作为检查与诊断肿瘤的依据。肿块可引起继发症状，如疼痛、压迫、溃疡、出血、感染、梗阻或功能障碍等，使病人感到不适与痛苦，特别是肿瘤压迫与侵犯神经时，会有不同程度的疼痛。根据肿瘤生长部位不同，还会有许多特殊症状，如胰头癌、胆管癌可引起黄疸;脑室、脑膜肿瘤可引起颅压升高等。

肿瘤早期出现的全身症状一般比较轻微、局限;若能在出现早期症状时引起注意，即可早期发现肿瘤，及时进行治疗。早期症状成为恶性肿瘤的“报警信号”;在临床上尤为重视恶性肿瘤出现的第一个惹人注意的早期症状，称之为“首发症状”。不同的肿瘤“报警信号”与“首发症状”不同。

肿瘤的全身症状与病期及肿瘤发生的部位有关。早期肿瘤常无全身症状，或仅有轻微乏力不适、食欲不振;中、晚期肿瘤，由于肿瘤消耗大量营养物质并产生许多毒素，病人陆续出现较明显的全身症状，如体重下降、虚弱、发热、贫血、水肿、腹水、皮肤及关节疾患、广泛脏器转移所致的症状等。

肿瘤在本质上是基因病。各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起dna损害，从而激活原癌基因和（或）灭活肿瘤抑制基因，加上凋亡调节基因和（或）dna修复基因的改变，继而引起表达水平的异常，使靶细胞发生转化。被转化的细胞先多呈克隆性的增生，经过一个漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无限制的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆（异质化），从而获得浸润和转移的能力（恶性转化），形成恶性肿瘤。

（l）癌基因

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1）原癌基因、癌基因及其产物

癌基因是具有潜在的转化细胞的能力的基因。由于细胞癌基因在正常细胞中以非激活的形式存在，称为原癌基因。原癌基因可被多种因素激活。

原癌基因编码的蛋白质大都是对正常细胞生长十分重要的细胞生长因子和生长因子受体，如血小板生长因子（pgf），纤维母细胞生长因子（fgf），表皮细胞生长因子（egf），重要的信号转导蛋白质（如酪氨酸激酶），核调节蛋白质（如转录激活蛋白）和细胞周期调节蛋白（如周期素、周期素依赖激酶）等。

2）原癌基因的激活

原癌基因的激活有两种方式：①发生结构改变（突变），产生具有异常功能的癌蛋白。②b.基因表达调节的改变（过度表达），产生过量的结构正常的生长促进蛋白。

基因水平的改变继而导致细胞生长刺激信号的过度或持续出现，使细胞发生转化。

引起原癌基因突变的dna结构改变有：点突变、染色体易位、基因扩增。突变的原癌基因编码的蛋白质与原癌基因的正常产物有结构上的不同，并失去正常产物的调节作用。通过以下方式影响其靶细胞：①生长因子增加;②生长因子受体增加;③产生突变的信号转导蛋白;④产生与dna结合的转录因子。

（2）肿瘤抑制基因

肿瘤抑制基因的产物能抑制细胞的生长，其功能的丧失可能促进细胞的肿瘤性转化。肿瘤抑制基因的失活多是通过等位基因的两次突变或缺失的方式实现的。

剧照

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常见的肿瘤抑制基因有rb基因，p53基因，神经纤维瘤病—1基因（nf-l），结肠腺瘤性息肉基因（dcc）和wilms瘤基因（wt-1）等。rb基因的纯合性缺失见于所有的视网膜母细胞瘤及部分骨肉瘤、乳腺癌和小细胞肺癌等肿瘤，rb基因定位于染色体13ql4，rb基因的两个等位基因必须都发生突变或缺失才能产生肿瘤，因此rb基因是隐性癌基因。

p53基因异常缺失包括纯合性缺失和点突变，超过50%的肿瘤有p53基因的突变。尤其是结肠癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌中突变更为多见。

（3）凋亡调节基因和dna修复调节基因

调节细胞进入程序性细胞死亡的基因及其产物在肿瘤的发生上起重要作用，如bcl-2可以抑制凋亡，bax蛋白可以促进凋亡，dna错配修复基因的缺失使dna损害不能及时被修复，积累起来造成原癌基因和肿瘤抑制基因的突变，形成肿瘤，如遗传性非息肉性结肠癌综合征。

（4）端粒和肿瘤

端粒随着细胞的复制而缩短，没有端粒酶的修复，体细胞只能复制50次。肿瘤细胞存在某种不会缩短的机制，几乎能够无限制的复制。实验表明，绝大多数的恶性肿瘤细胞都含有一定程度的端粒酶活性。

（5）多步癌变的分子基础

恶性肿瘤的形成是一个长期的多因素形成的分阶段的过程，

要使细胞完全恶性转化，需要多个基因的转变，包括几个癌基因的突变和两个或更多肿瘤抑制基因的失活，以及凋亡调节和dna修复基因的改变。

一般只用于恶性肿瘤。

肿瘤的分级：i级为分化良好，属低度恶性;ii级为分化中等，属中度恶性;iii级为分化很差，属高度恶性。

肿瘤的分期：根据原发肿瘤的大小、浸润深度、范围以及是否累及邻近器官、有无淋巴结转移、有无血源性或其他远处转移确定肿瘤发展的程期或早晚。国际上广泛采用tnm分期系统。t是指肿瘤的原发灶，随着肿瘤的增大依次用t1—t4来表示;n指局部淋巴结受累及，淋巴结未累及是用n0表示，随着淋巴结受累及的程度和范围的扩大，依次用n1—n3表示;m指远处转移，无远处转移者用m0表示，有远处转移用m1表示。

原发肿瘤（t）分期

tx:原发肿瘤大小无法测量;或痰脱落细胞、或支气管冲

洗液中找到癌细胞，但影像学检查和支气管镜检查未发

现原发肿瘤

t0：没有原发肿瘤的证据

t1：单个肿瘤结节，无血管侵润

t2：单个肿瘤结节，并伴血管侵润;或多个肿瘤结节，最

大径均≤5cm

t3：多个肿瘤结节，最大径5cm;或肿瘤侵犯门静脉或肝

静脉的主要分支

t4：肿瘤直接侵犯除胆囊以外的附近脏器;或穿破内脏腹膜。

肿瘤一词在医学专著中定义为：“肿瘤是人体器官组织的细胞，在外来和内在有害因素的长期作用下所产生的一种以细胞过度增殖为主要特点的新生物。这种新生物与受累器官的生理需要无关，不按正常器官的规律生长，丧失正常细胞的功能，破坏了原来器官结构，有的可以转移到其它部位，危及生命。”肿瘤可以分为良性肿瘤和恶性肿瘤两大类，而癌症则是一类恶性肿瘤。由于良性肿瘤对人体健康影响较小，所以下面着重介绍恶性肿瘤。

恶性肿瘤从组织学上可以分为两类：一类由上皮细胞发生恶变的称为癌，如肺上皮细胞发生恶变就形成肿癌，胃上皮细胞发生恶变就形成胃癌等等;另一类由间叶组织发生恶变的称为肉瘤，如平滑肌肉瘤，纤维肉瘤等。人们对癌听得较多，而对肉瘤听得较少，这与癌症病人远比肉瘤病人为多有关。临床上癌与肉瘤之比大约为9:1。

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